Caso realizado por Pilar Ortiz, veterinaria rehabilitadora de CRAR
Este mes en el blog de CRAR – Centro de Rehabilitación Animal de Referencia, especialistas en fisioterapia veterinaria en Barcelona, queremos mostrarte cómo podemos mejorar la cicatrización de los tejidos a través de un caso clínico.
Pero primero, vamos a dar un repaso de cuál es el proceso de cicatrización fisiológico.
Cicatrización de los tejidos
La cicatrización se entiende como la capacidad de autorreparación que regenera el epitelio y reemplaza la dermis por tejido fibroso, mediante una cascada ordenada de procesos en diferentes clases que se superponen en el tiempo.
Hay 4 fases en el proceso de cicatrización:
- Fase hemostática: control de la hemorragia mediante vasoconstricción, agregación plaquetaria y activación de la cascada de coagulación.
- Fase inflamatoria: las plaquetas liberan mediadores inflamatorios (PDGF, factor de crecimiento derivado de las plaquetas) que promueven la cicatrización. Se forma un exudado con neutrófilos, enzimas proteolíticas, factores de crecimiento y compuestos de deshecho. El coágulo formado en la fase anterior se sustituye por una matriz extracelular de fibrina, fibronectina, células inflamatorias y plaquetas.
- Fase de reconstrucción: se inicia la reparación tisular
- Proliferación fibroblastos. Contracción de la herida. Migración de células endoteliales y procesos neovascularización.
- Migración queratinocitos.
- Fase remodelación: Se degrada y remodela el tejido de granulación y se forma un tejido consistente.
¿Cuánto tiempo tarda la cicatrización de los tejidos?
Cuando no existen complicaciones en el proceso de cicatrización, el tiempo esperable en cada fase es:
- Fase inflamatoria y formación del coágulo inmediato.
- Destrucción o eliminación de detritus mediante respuesta inflamatoria dura de 6h a 5 días.
- Entre 3 y 5 días posteriores al trauma se inicia la formación del tejido de granulación. La duración de esta fase depende del área y profundidad de la herida, además de factores intrínsecos del animal, complicaciones y manejo que hacemos.
- La última fase, la de remodelación, puede durar entre 1 y 2 años.
Herida crónica cuando falla el proceso de cicatrización.
La herida crónica es una lesión en la que, en algún momento, se ha interrumpido la secuencia normal de cicatrización, a causa de alguna enfermedad o condición subyacente, haciendo que se quede estancada en una fase anormal inflamatoria.
Este problema es consecuencia del estrés oxidativo, donde se produce un desequilibrio entre la producción de radicales libres de oxígeno y la capacidad de detoxificar rápidamente los reactivos intermedios o reparar el daño resultante. Además, en esta fase inflamatoria prolongada se da una proteólisis descontrolada que frena el avance de la cicatrización.
Las heridas crónicas se caracterizan también por la presencia de una alta carga bacteriana sin manifestación de signos de infección evidentes, pero que puede retrasar la cicatrización.
Podemos reconocer una herida crónica por una coloración rosa pálida de la cama de la lesión, sin secreción, no se observa halo blanquecino en los bordes, y la piel perilesional no presenta alteraciones.
Tratamiento de las heridas
La European Wound Management Association (EWMA) describió en 2003 un enfoque integral para el manejo de las heridas, que consiste en el abordaje de los 4 puntos clave por la estimulación de la cicatrización. Su acrónimo es TIME:
- Tissue management (manejo del tejido).
- Inflammation / Infection control (control de la inflamación / infección).
- Moisture balance (control de la humedad).
- Epithelial advancement (avance epitelial).
Siempre se tendrá que trabajar en estos 4 componentes, además de realizar un buen control del dolor, pero, según el tipo de herida y la fase y estado en la que se encuentre, incidiremos más en uno u otro punto.
Disponemos de varias terapias adyuvantes en el tratamiento de las heridas de difícil cicatrización:
- Terapia de fotobiomodulación con láser.
- Terapia con presión negativa.
- Piel artificial autóloga.
- Plasma rico en plaquetas (PRP).
- Ozonoterapia.
A continuación, te explicaremos la terapia láser, una de las terapias físicas que ofrecemos en CRAR, y cómo ayudó a la cicatrización de la herida crónica de Suah.
Terapia de fotobiomodulación con láser para estimular la cicatrización
La palabra LÁSER es el acrónimo de Light Amplification by the Stimulated Emision of Radiation, y se basa en la aplicación de radiación controlada de fotones en los tejidos.
Esta radiación impulsa la actividad mitocondrial por estímulo del citocromo C y aumenta la producción de energía liberando ATP, lo que produce cambios fisiológicos y bioquímicos beneficiosos para multitud de patologías.
A continuación te mostraremos cómo utilizamos la terapia LÁSER en el caso de Suah.
Problemas de cicatrización en una perra American Staffordshire de 10 años
Suah vino referida del Servicio de Neurología y Neurocirugía de Anicura Ars Veterinaria porque en 2021 se le diagnosticó una extrusión discal en L7-S1 generándole compresión de la cauda equina.
Además, Suah presentaba un soplo cardíaco GII y alteraciones dérmicas debidas a una alergia (tomaba pienso comercial hipoalergénico).
Inicialmente se pautó tratamiento médico con Pregabalina, Amantidina y Tramadol, que produjo una respuesta parcial. Por eso, se decidió realizar infiltraciones epidurales con Depomoderin ® (se realizaron 2 infiltraciones separadas 1 año).
Tras las infiltraciones, los signos de hiperestesia asociados a la compresión medular disminuyeron, y el dolor se controló bastante. Sólo mostraba momentos puntuales de dolor después de realizar ejercicio.
Durante la primera visita a CRAR de Suah observamos una lesión extensa en la piel dorsal del cuello (10×9 cm aproximadamente), que su familia nos explicó que llevaba meses en tratamiento. Por lo que decidimos incluir la cicatrización de esta lesión entre los objetivos de nuestro plan de rehabilitación, y para ello utilizamos la terapia láser.
Efectos de la terapia láser en la cicatrización
Entre los efectos terapéuticos del láser encontramos:
- Analgesia: equilibrio del potencial de membrana en reposo, incremento de endorfinas.
- Aumento del índice de mitosis celular y de síntesis proteica, que acelera la reparación tisular.
- Aumento de la vascularización local.
- Efecto antiinflamatorio y antiedematoso.
En resumen, en el proceso de cicatrización, el láser acelera todas las fases, disminuye las complicaciones, favorece una cicatrización más ordenada con una mejor organización del colágeno. Por este motivo la seleccionamos como una de las terapias en el plan de rehabilitación de Suah.
¿Cómo se aplica el láser para la cicatrización de heridas?
- Lo primero que debemos hacer es limpiar la herida.
- Calculamos la dosis en función del área a tratar y la cronicidad de la lesión.
- Protegemos los ojos del paciente y el operador mediante gafas.
- La aplicación se hace perpendicular a la herida y realizando movimientos lentos por toda la superficie de la herida y piel perilesional.
El láser puede utilizarse en cualquier tipo de herida, excepto las que presentan un sangrado activo y tumores. Además, puede aplicarse en cualquier fase y estado de la herida, y sin necesidad de sedar o anestesiar al paciente.
Debes tener en cuenta que en animales de capa oscura se requiere un aumento de la dosis por la captación de los fotones por la melanina, lo que implica que la sesión puede ser más molesta. En estos casos, se recomienda que el operador vaya controlando con su mano la temperatura de la piel, para incrementar la velocidad de deslizamiento del cabezal sobre ella.
En el siguiente vídeo puedes ver la evolución de la lesión de Suah durante las sesiones de terapia láser que le realizamos en CRAR.
¿Qué ventajas proporciona el láser para la cicatrización de heridas?
Has podido ver la buena evolución de la lesión de Suah, pero además las ventajas destacadas del láser en los procesos de cicatrización de heridas son:
- La regeneración del tejido es estructuralmente mejor que con otras técnicas, contiene menos fibrosis y más colágeno ordenado.
- Puede aplicarse en heridas infectadas, aporta más defensas celulares y oxigenación.
- A nivel postquirúrgico acorta el tiempo de recuperación y disminuye las complicaciones.
- Puede utilizarse en cualquier tipo de fractura, incluso en presencia de implantes.