Cas realitzat per Pilar Ortiz , veterinària rehabilitadora de CRAR
Aquest mes al blog de CRAR – Centre de Rehabilitació Animal de Referència, especialistes en fisioteràpia veterinària a Barcelona, volem mostrar-te com podem millorar la cicatrització dels teixits a través d’un cas clínic.
Però primer, anem a fer un repàs de quin és el procés de cicatrització fisiològic.
Cicatrització del teixits
La cicatrització s’entén com la capacitat d’autoreparació que regenera l’epiteli i reemplaça la dermis per teixit fibrós, mitjançant una cascada ordenada de processos en diferents classes que se superposen en el temps.
Hi ha 4 fases en el procés de cicatrització:
- Fase hemostàtica: control de l’hemorràgia mitjançant vasoconstricció, agregació plaquetària i activació de la cascada de coagulació.
- Fase inflamatòria: les plaquetes alliberen mediadors inflamatoris (PDGF, factor de creixement derivat de les plaquetes) que promouen la cicatrització. Es forma un exudat amb neutròfils, enzims proteolítics, factors de creixement i composts de desfet. El coàgul que s’ha format a la fase anterior es substitueix per una matriu extracel·lular de fibrina, fibronectina, cèl·lules inflamatòries i plaquetes.
- Fase de reconstrucció: s’inicia la reparació tissular
- Proliferació fibroblasts.Contracció de la ferida.Migració de cèl·lules endotelials i processos neovascularització.
- Migració queratinòcits.
- Fase remodelació: Es degrada i remodela el teixit de granulació i es forma un teixit consistent.
¿Quant de temps triga la cicatrització dels teixits?
Quan no hi ha complicacions en el procés de cicatrització, el temps esperable en cada fase és:
- Fase inflamatòria i formació del coàgul immediat.
- Destrucció o eliminació de detritus mitjançant la resposta inflamatòria dura de 6h a 5 dies.
- Entre 3 i 5 dies posteriors al trauma s’inicia la formació del teixit de granulació. La duració d’aquesta fase depèn de l’àrea i profunditat de la ferida, a més de factors intrínsecs de l’animal, complicacions i el maneig que fem.
- L’última fase, la de remodelació, pot durar entre 1 i 2 anys.
Ferida crònica, quan falla el procés de cicatrització.
La ferida crònica és una lesió en la que, en algun moment, s’ha interromput la seqüència normal de cicatrització, a causa d’alguna malaltia o condició subjacent, fent que es quedi estancada a una fase anormal inflamatòria.
Aquest problema és conseqüència de l’estrès oxidatiu, on es produeix un desequilibri entre la producció de radicals lliures d’oxigen i la capacitat de detoxificar ràpidament els reactius entremitjos o reparar el dany resultant. A més, en aquesta fase inflamatòria prolongada es dona una proteòlisis descontrolada que frena l’avenç de la cicatrització.
Les ferides cròniques es caracteritzen, també, per la presència d’una alta càrrega bacteriana sense manifestació de signes d’infecció evidents, però que pot retrasar la cicatrització.
Podem reconèixer una ferida crònica per una coloració rosa pàl·lid del llit de la lesió, sense secreció, no s’observa halo blanquinós en els cantells, i la pell perilesional no presenta alteracions.
Tractament de les ferides
L’European Wound Management Association (EWMA) va descriure al 2003 un enfoc integral pel maneig de les ferides, que consisteix en l’abordatge dels 4 punts clau per l’estimulació de la cicatrització. El seu acrònim és TIME:
- Tissue management (maneig del teixit).
- Inflammation / Infection control (control de la inflamació / infecció).
- Moisture balance (control de la humitat).
- Epithelial advancement (avanç epitelial).
Sempre s’haurà de treballar en aquests 4 components, a més de fer un bon control del dolor, però, segons el tipus de ferida i la fase i estat en la que es trobi, incidirem més en un o altre punt.
Disposem de diverses teràpies adjuvants en el tractament de les ferides de difícil cicatrització:
- Teràpia de fotobiomodulació amb làser.
- Teràpia amb pressió negativa.
- Pell artificial autòloga.
- Plasma ric en plaquetes (PRP).
- Ozonoteràpia.
A continuació, t’explicarem la teràpia làser, una de les teràpies físiques que oferim a CRAR, i com va ajudar a la cicatrització de la ferida crònica de Suah.
Teràpia de fotobiomodulació amb làser per estimular la cicatrització
La paraula LÀSER és l’acrònim de Light Amplification by the Stimulated Emision of Radiation, i es basa en l’aplicació de radiació controlada de fotons als teixits.
Aquesta radiació impulsa l’activitat mitocondrial per estímul del citocrom C i augmenta la producció d’energia alliberant ATP, el que produeix canvis fisiològics i bioquímics beneficiosos per a multitud de patologies.
A continuació et mostrarem com vam fer servir la teràpia LÀSER en el cas de Suah.
Problemes de cicatrització en una gossa American Staffordshire de 10 anys
Suah va venir referida del Servei de Neurologia i Neurocirurgia d’Anicura Ars Veterinària perquè al 2021 se li va diagnosticar una extrusió discal en L7-S1 generant-li compressió de la cauda equina.
A més, Suah presentava un soplo cardíac GII i alteracions dèrmiques degudes a una al·lèrgia (prenia pinso comercial hipoalergènic).
Inicialment es va pautar tractament mèdic amb Pregabalina, Amantidina i Tramadol, que va produir una resposta parcial. Per això, es va decidir realitzar infiltracions epidurals amb Depomoderin ® (es van realitzar 2 infiltracions separades 1 any).
Després de les infiltracions, els signes d’hiperestèsia associats a la compressió medul·lar van disminuir, i el dolor es va controlar bastant. Només mostrava moments puntuals de dolor després de fer exercici.
Durant la primera visita a CRAR de Suah vam observar una lesió extensa a la pell dorsal del coll (10×9 cm aproximadament), que la seva família ens va explicar que portava mesos en tractament. Pel que vam decidir incloure la cicatrització d’aquesta lesió entre els objectius del nostre pla de rehabilitació, i per dur-ho a terme vam fer servir la teràpia làser.
Efectes de la teràpia làser en la cicatrització
Entre els efectes terapèutics del làser trobem:
- Analgèsia: equilibri del potencial de membrana en repòs, increment d’endorfines.
- Augment de l’índex de mitosis cel·lular i de síntesis proteica, que accelera la reparació tissular.
- Augment de la vascularització local.
- Efecte antiinflamatori i antiedematós.
En resum, en el procés de cicatrització, el làser accelera totes les fases, disminueix les complicacions, afavoreix una cicatrització més endreçada amb una millor organització del col·lagen. Per aquest motiu la vam seleccionar com a unes de les teràpies en el pla de rehabilitació de Suah.
¿Com s’aplica el làser per la cicatrització de ferides?
- El primer que hem de fer és netejar la ferida.
- Calculem la dosis en funció de l’àrea a tractar i la cronicitat de la lesió.
- Protegim els ulls del pacient i l’operador mitjançant ulleres.
- L’aplicació es fa perpendicular a la ferida i realitzant moviments lents per tota la superfície de la ferida i pell perilesional.
El làser es pot fer servir en qualsevol tipus de ferida, excepte les que presenten un sagnat actiu i tumors. A més, es pot aplicar en qualsevol fase i estat de la ferida, i sense necessitat de sedar o anestesiar al pacient.
Has de tenir en compte que en animals de capa fosca es requereix un augment de la dosis per la captació dels fotons per la melanina, el que implica que la sessió pot ser més molesta. En aquests casos, es recomana que l’operador vagi controlant amb la seva mà la temperatura de la pell, per incrementar la velocitat de lliscament del capçal sobre ella.
En el següent vídeo pots veure l’evolució de la lesió de Suah durant les sessions de teràpia làser que li vam realitzar a CRAR.
¿Quines avantatges proporciona el làser per la cicatrització de ferides?
Has pogut veure la bona evolució de la lesió de Suah, però a més les avantatges destacades del làser en els procesos de cicatrització de ferides són:
- La regeneració del teixit és estructuralment millor que amb altres tècniques, conté menys fibrosis i més col·lagen ordenat.
- Es pot aplicar en ferides infectades, aporta més defenses cel·lulars i oxigenació.
- A nivell postquirúrgic escurça el temps de recuperació i disminueix les complicacions.
- Es pot fer servir en qualsevol tipus de fractura, inclús en presència d’implants.