Caso realizado por Marina Gonzalo Morata, veterinaria rehabilitadora de CRAR
Este mes en el blog de CRAR – Centro de Rehabilitación Animal de Referencia, especialistas en fisioterapia veterinaria en Barcelona queremos hablar de una de las patologías más frecuentes del sistema nervioso en medicina veterinaria: la enfermedad de disco intervertebral.
En este artículo os presentaremos el caso de Clark, un perro mestizo de 12 años con IVDD multifocal y antecedentes de cirugía de hernia discal cervical hacía un año.
Pero antes repasaremos todo el que tienes que saber sobre las patologías discales.
Enfermedad de disco intervertebral en perros: una visión general
La enfermedad del disco intervertebral (IVDD: intervertebral disco disease) engloba una serie de patologías que pueden darse en el disco intervertebral, que se resumirían en:
- Herniación del disco intervertebral con signos clínicos o no.
- Degeneración del disco intervertebral sin herniación.
La extrusión discal supone el 2% de todas las enfermedades del perro.
La hernia discal suele estar precedida, en mayor o menor medida, de un proceso de degeneración de disco intervertebral. Esta degeneración se produce de manera natural con la edad, pero también está influenciado por la genética del individuo y acelerada por la presión de las fuerzas biomecánicas que haya recibido el disco intervertebral.
Durante este proceso degenerativo se produce una metaplasia condroide, donde las células de la notocorda del núcleo pulposo son sustituidas por condrocitos que generan fibrocartílago. Esto provoca fisuras en el anillo fibroso e induce a la esclerosis de la placa terminal alterando el funcionamiento normal del disco intervertebral. Cuando la función del disco se altera por completo es cuando se produce la herniación, el material se extruye en las hernias agudas o se protuye en las hernias crónicas, dañando y comprimiendo la médula espinal, y causante dolor y déficits neurológicos.
Se ha identificado un retrogén, el FGF4, como impulsor de un proceso degenerativo prematuro, incrementando en 50 la magnitud de riesgo de sufrir hernia discal. Razas como el teckel presentan una prevalencia extremadamente elevada de esta variante.
Signes clínicos y síntomas de la enfermedad de disco intervertebral
Los signos clínicos consecuencia de una hernia discal varían desde dolor paraespinal hasta paraplejia con pérdida de sensibilidad dolorosa profunda.
Los signos pueden tener un comienzo agudo o subagudo y pueden causar un deterioro progresiva o estabilizarse en 24-48h seguido de una mejora dependiente del grado de compresión y la posterior extrusión del disco.
Diagnóstico en enfermedad de disco intervertebral
Las radiografías de columna pueden mostrar evidencias de degeneración del disco (calcificación del núcleo) y pueden mostrar signos de hernia (estrechamiento del espacio intervertebral, opacificación del agujero intervertebral).
El diagnóstico definitivo solo se establece mediante:
- Resonancia magnética (RM): es una prueba específica y sensible, y puede dar información de valor pronóstico.
- Tomografía axial automatizada (TAC): es efectiva para el diagnóstico de hernias discales mineralizadas, pero no puede identificar las hernias de tejido blando sin mielografía.
- Mielografía: nos da una visualización directa precisa de la lesión, pero es un procedimiento invasivo que implica la inserción de un contraste al espacio subaracnoideo alrededor de la médula espinal que puede comportar riesgos de infección o reacciones alérgicas al contraste.
Tratamiento enfermedad del disco intervertebral
El tratamiento quirúrgico de la hernia discal se recomienda en los casos que exista una compresión obvia de la médula espinal, sin embargo, hay muchos tipos de extrusión aguda del disco y algunos no están asociados a compresión:
El tratamiento de las hernias discales tiene 4 objetivos:
- Eliminar la causa del daño medular primario (material discal herniado) cuando sea posible. En general, los perros no ambulatorios se benefician de la cirugía descompresiva, pero cuando los signos son menos intensos puede ser más beneficioso el manejo conservador.
- Reducir el dolor paraespinal agudo producido por la inflamación, compresión de meninges y raíces nerviosas.
- Prevenir el dolor de origen neuropático que puede permanecer de manera crónica después de una hernia discal.
- Prevenir la lesión medular secundaria y favorecer la recuperación de la función motora. Para lo cual tienes que prestar especial atención a:
- Mantener la perfusión medular favoreciendo el aporte de oxígeno y nutrientes. Evitar la producción de radicales libres de oxígeno. Los fármacos antagonistas de los receptores NMDA pueden ser una buena opción para ayudar a evitar la excitotoxicidad generada por el glutamato, además de ayudar a la prevención del dolor neuropático.
- Evitar los mecanismos de la inflamación. Existe una amplia controversia entre el uso de glucocorticoides o antiinflamatorios no esteroideos para el daño medular agudo. Los últimos estudios recomiendan utilizar AINEs y no los glucocorticoides.
El manejo del paciente con alteración del movimiento es importante para evitar complicaciones secundarias como las úlceras por decúbito, lesiones de la piel por orina o heces, atelectasias pulmonares, neumonías por aspiración, infecciones urinarias o fallo renal.
Tratamiento de rehabilitación para la enfermedad de disco intervertebral
El tratamiento de rehabilitación puede beneficiar en todo tipo de enfermedad de disco intervertebral, marcando una diferencia en el pronóstico del paciente.
Por eso, después de una cirugía de hernia discal es de vital importancia iniciar un plan de rehabilitación lo antes posible.
Incluso cuando el paciente todavía está postrado se puede realizar rehabilitación pasiva, como movimientos articulares y masajes para mantener el rango de movimiento articular y la integridad de los cartílagos articulares, además de minimizar la fibrosis muscular y mantener así la elasticidad muscular.
Una vez ya superado el periodo de reposo, se podrá iniciar un plan de rehabilitación completo.
Utilizaremos el caso de Clark, un perro mestizo de 12 años referido de Hospital Veterinario Anicura Glories para explicártelo.
Clark fue operado de una hernia discal cervical en C5-C6 en marzo de 2022 y actualmente sufría de enfermedad de disco intervertebral (IVDD) multifocal con mínima compresión en L5-L6 y L6-L7, además de artrosis coxofemoral izquierda.
Plan de rehabilitación de Clark
En este caso, nos refirieron a Clark para realizar un manejo conservador de la IVDD, tratar el dolor y mejorar la marcha.
Instauramos un plan de rehabilitación semanal, y fuimos espaciando las sesiones hasta las sesiones de mantenimiento actuales cada 3 semanas:
- Radiofrecuencia Indiba y láser: Indiba por bioestimulació y regeneración de tejidos en el raquis y en las cervicales, y láser para el control de la inflamación y dolor a la columna. Estas terapias aumentan el metabolismo dentro de la célula, mejorando el transporte de nutrientes a través de la membrana celular. Además, se incrementa la producción de energía celular (ATP), generando una cascada de efectos beneficiosos, con aumento de la función y salud celulares.
- Terapia manual: La terapia manual nos sirve tanto para detectar cualquier alteración como para obtener información y tratar muchas patologías. En CRAR enseñamos ejercicios concretos de masaje a los cuidadores para que puedan realizarlos en casa en las rutinas de rehabilitación. La implicación de las familias es imprescindible para conseguir una buena evolución de los pacientes. En el caso de Clark los masajes ayudaron a relajar la columna y las articulaciones.
- Hidroterapia en cinta sub-acuática: El agua presenta una serie de propiedades de las que derivan sus efectos terapéuticos sobre el paciente. Produce fortalecimiento de la musculatura, aumento de la resistencia muscular, incremento de la resistencia cardiovascular, mejora del arco articular, mayor agilidad, reducción del dolor y sensación de bienestar. Esta terapia nos ayudó a acabar de apoyar bien todas las extremidades.
- Electroestimulación: electrodos colocados en la piel donde administramos impulsos eléctricos que provocan contracciones musculares. La usamos a isquiotibiales de la extremidad posterior izquierdo para ganar tono muscular.
- Cinesioterapia pasiva y activa para ayudar a fortalecer lo core y hacer calentamientos: estas terapias se basan en movimientos de las extremidades. En el caso de la cinesioterapia pasiva, los movimientos los realiza el veterinario rehabilitador. En la cinesioterapia activa, el paciente está involucrado en la tarea voluntaria de realizar la contracción muscular y/o movimiento corporal. Este tipo de terapias mejoran el arco de movilidad activo y pasivo, la masa/fuerza/resistencia muscular, la propiocepción, el equilibrio, la coordinación, la resistencia cardiovascular. Además, ayudan a reeducar la marcha y favorecen la pérdida de peso.
Gracias a la terapia de rehabilitación, Clark no muestra cojera al caminar y puede realizar 3 paseos de calidad al día de entre 15 y 30 minutos.
Bibliografía:
Congreso AVEPA-SEVC 2022. Tipos de Hernia discal y manejo. Araceli Gamito Gómez
Congreso AVEPA-SEVC 2019. Actualización sobre la enfermedad del disco intervertebral. ¿Qué nos ha enseñado esta última década? Natasha Olby.